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Datos del asegurado

Si utiliza motocicletas, indique la cilindrada
Profesión
Fecha nacimiento	(dd/mm/aaaa)
Es fumador	Sí No
Sexo	Hombre Mujer
Patologías existentes, Intervenciones quirúrgicas, enfermedades congénitas, crónicas...Describir con amplitud

Capitales por

Muerte	€
Invalidez absoluta	€
Doble capital por accidente
Capital adicional por accidente de circulación
Enfermedades graves
Otras informaciones

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