Si desea conocer el precio y las garantías del seguro, rellene el cuestionario que encontrará a continuación especificando los datos que le solicitamos y envíelo presionando el botón situado al final del mismo. Contestaremos su petición tan pronto nos sea posible.

CONDUCTOR PRINCIPAL Y MODALIDADES DE CONDUCCIÓN

D.N.I.
Profesión
Fecha de Nacimiento	(dd/mm/aaaa)
Fecha del carnet	(dd/mm/aaaa)
Sexo	Hombre Mujer
Estado Civil	Soltero Casado Separado Divorciado Viudo
¿Ha tenido siniestros en el último año?	Sí No
Años sin siniestros	Menos de 1 1 2 3 4 5 Más de 5
Aporta fotocopia	Sí No
Justifica siniestralidad mediante	Documento original Fotocopia
Antigüedad póliza actual	1 2 3 4 5 Más de 5
¿Tiene vehículo comercial asegurado con nosotros?	Sí No
¿Es propietario/a del vehículo?	Sí No
¿2º Turismo familiar asegurado con nosotros?	Sí No

AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA OTROS CONDUCTORES

Hombres de 18 a 24 años	Sí No
Mujeres de 18 a 24 años	Sí No

SEGUNDO CONDUCTOR

Fecha de Nacimiento	(dd/mm/aaaa)
Fecha del carnet de conducir	(dd/mm/aaaa)
Sexo	Hombre Mujer Empresa
Estado Civil	Casado Soltero Divorciado Viudo Separado
¿Cónyuge del conductor?	Sí No

DATOS DEL VEHÍCULO

Marca
Modelo y versión
Matrícula
Diesel	Sí No
Valor Vehículo
Vehículo Nuevo	Sí No
Fecha adquisición	(dd/mm/aaaa)
Año de matriculación
Accesorios musicales (Radiocasete, CD, Ecualizador) Radio NO	Radiocasete CD Ecualizador Ninguno
Valor de los accesorios NO musicales
Kms anuales	Menos de 5.000 10.000 15.000 Más de 15.000
Garaje nocturno	Sí No
Garaje en hora laboral	Sí No
Uso	Particular Negocio
Matriculado a nombre de…	Particular Empresa
¿Utiliza remolque?	Sí No
¿El vehículo es propiedad del asegurado desde hace más de 5 años?	Sí No

OTROS DATOS

Riesgo Básico: Tercero + lunas	Sí No
Terceros + Robo + Incendio + Fenómenos naturales	Sí No
Terceros + Robo + Incendio + Fenómenos naturales + P. Total	Sí No
Todo riesgo con franquicia	Sí No
Todo riesgo sin franquicia	Sí No
Nombre de la compañía anterior y número de póliza si la hubiera
Fecha del inicio del seguro	(dd/mm/aaaa)
Próximo vencimiento	(dd/mm/aaaa)
Respuesta por…	email Correo Postal
Observaciones

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